骨質(zhì)疏松癥是一種慢性、進(jìn)行性發(fā)展的以骨量和骨微結(jié)構(gòu)下降為特征并易發(fā)生骨折的疾病。隨年齡增加，骨丟失增加，跌倒和骨折發(fā)生率也增加。維生素D(VitD)作為一種鈣調(diào)節(jié)激素，可以抑制甲狀旁腺激素升高，增加骨礦化以防止骨丟失，增強(qiáng)肌力，改善平衡，預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生。VitD在骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防上有十分重要的地位和價(jià)值，本文就此作出論述。

VitD有兩種形式，即維生素D2或D3，維生素D2或D3進(jìn)入血循環(huán)后，與血漿中的維生素D結(jié)合蛋白(VitaminDbindingprotein，DBP)結(jié)合被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝，在肝微粒體25-羥化酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>25(OH)D，25(OH)D進(jìn)入血液后又被DBP轉(zhuǎn)運(yùn)至腎，受腎線粒體1α-羥化酶催化，轉(zhuǎn)變成VitD的活性形式:l，25(OH)2D。1，25(OH)2D作用于腸道、腎臟、骨骼以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，在小腸中，1，25(OH)2D促進(jìn)鈣、磷的吸收，在腎臟中，1，25(OH)2D增加腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，以維持正常的血鈣、磷水平，從而維持正常的骨代謝平衡。

在骨骼中，1，25(OH)2D的作用尚不*清楚，目前所知的作用包括:①促進(jìn)骨基質(zhì)形成及類骨質(zhì)的礦化；②促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化，促進(jìn)堿性磷酸酶、骨鈣素等蛋白的合成；③誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化因子RANKL的表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)破骨細(xì)胞的活化。因此，1，25(OH)2D對(duì)成骨細(xì)胞有直接刺激作用，對(duì)破骨細(xì)胞有間接刺激作用。

人體內(nèi)VitD的主要貯備形式和轉(zhuǎn)運(yùn)形式為血循環(huán)中的25(OH)D，血液中25(OH)D的濃度是1，25(OH)2D的1000倍，是VitD的豐富儲(chǔ)備，其穩(wěn)定性好，半衰期長達(dá)2周，在血液中濃度較高。因此，測(cè)定血清25(OH)D水平已成為準(zhǔn)確反映體內(nèi)VitD營養(yǎng)狀況的金指標(biāo)。盡管普遍認(rèn)為25(OH)D能夠準(zhǔn)確地反映VitD水平，但究竟25(OH)D水平多少為zui適宜尚未達(dá)成共識(shí)。

理想的25(OH)D水平應(yīng)滿足以下要求:①能zui大程度地抑制血PTH濃度；②能達(dá)到zui大的鈣吸收；③能達(dá)到zui高的骨密度；④能zui大程度地降低跌倒；⑤能zui大程度地降低骨折率。有許多學(xué)者建議血清25(OH)D達(dá)到75nmol/L以上是VitD較為理想的水平，主要是基于老年絕經(jīng)婦女研究中觀察到血清25(OH)D達(dá)到此水平時(shí)小腸對(duì)鈣的吸收達(dá)到zui大，以及成人研究中觀察到使血清PTH處于持續(xù)的較低水平，才能保持骨骼健康成長，并預(yù)防結(jié)腸癌等一些疾病，有利于改善老年人的健康狀況。

也有學(xué)者提出，血清25(OH)D應(yīng)達(dá)到更高水平才能達(dá)到更加健康的目的，Bischoff-Ferrari等對(duì)白種人、黑人、墨西哥裔美國人開展的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)25(OH)D水平到達(dá)100nmol/L或更高的時(shí)候，各人群的骨密度zui大。歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)(ESCEO)推薦將50nmol/L作為骨質(zhì)疏松癥患者血清25(OH)Dzui低濃度標(biāo)準(zhǔn)，以確保好的骨骼健康，對(duì)于存在摔倒及骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，ESCEO建議血清25(OH)D水平維持在75nmol/L

VitD缺乏的病因及影響因素

任何導(dǎo)致陽光照射到地球量減少或者影響皮膚吸收紫外線的因素均可以妨礙VitD合成。季節(jié)、緯度、不同時(shí)間段、皮膚顏色、年齡、防曬霜(系數(shù)SPF8的防曬霜能減少皮膚產(chǎn)生的維生素D的量＞95%)等都影響VitD合成。超過90%的VitD來自陽光照射。皮膚色素深的人較皮膚白皙者需要太陽暴露時(shí)間增加3～5倍才能合成等量的VitD，而血25(OH)D水平與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者更易發(fā)生VitD缺乏，40%～100%的老人存在VitD缺乏，主要原因?yàn)槟挲g增大引起皮膚中7-脫氫膽固醇濃度下降，而且老年人活動(dòng)能力下降等原因使其接受陽光照射時(shí)間縮短。不同季節(jié)、緯度或者一天中不同時(shí)段對(duì)VitD的合成也產(chǎn)生重要影響，每離開赤道100，，人群發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加0.6%；冬天，北緯350以北地區(qū)，太陽光含紫外線減少，不足以使皮膚產(chǎn)生VitD，即使夏天25(OH)D大于75nmoI/L也會(huì)出現(xiàn)季節(jié)性VitD缺乏。此外，飲食、疾病、藥物因素也可導(dǎo)致VitD缺乏。

國內(nèi)外VitD缺乏現(xiàn)狀

國外已有較多研究VitD缺乏或不足的流行病學(xué)資料。2004年一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，VitD不足的發(fā)生率為30%～50%，近10億人VitD缺乏或不足(血清25(OH)D低于75nmoL/L)，其中，居住在社區(qū)(而不是養(yǎng)老院)的美國和歐洲老年人有40%～100%存在VitD缺乏。生活在北緯25～41°的60歲以上婦女有52%以上25(OH)D水平＜25ng/ml，有一半居住在北緯41°以北的老年婦女VitD不足，住養(yǎng)老院或居家老年人因太陽光照射不足，VitD缺乏可能大大增加。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)的數(shù)據(jù)顯示，大于90%的美國有色人種(黑人、拉丁美洲人和亞洲人)和75%的美國人存在維生素D缺乏(25(OH)D＜30ng/mL)。在印度南方進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中分別有44%、39.5%、16.5%的男性及70%、29%、1%的女性處于維生素D缺乏、不足和充足狀態(tài)，而城市中分別有62%、26%、12%的男性及75%、19%、6%的女性處于維生素D缺乏、不足和充足狀態(tài)。

VitD缺乏的病因及影響因素

任何導(dǎo)致陽光照射到地球量減少或者影響皮膚吸收紫外線的因素均可以妨礙VitD合成。季節(jié)、緯度、不同時(shí)間段、皮膚顏色、年齡、防曬霜(系數(shù)SPF8的防曬霜能減少皮膚產(chǎn)生的維生素D的量＞95%)等都影響VitD合成。超過90%的VitD來自陽光照射。皮膚色素深的人較皮膚白皙者需要太陽暴露時(shí)間增加3～5倍才能合成等量的VitD，而血25(OH)D水平與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者更易發(fā)生VitD缺乏，40%～100%的老人存在VitD缺乏，主要原因?yàn)槟挲g增大引起皮膚中7-脫氫膽固醇濃度下降，而且老年人活動(dòng)能力下降等原因使其接受陽光照射時(shí)間縮短。不同季節(jié)、緯度或者一天中不同時(shí)段對(duì)VitD的合成也產(chǎn)生重要影響，每離開赤道100，，人群發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加0.6%；冬天，北緯350以北地區(qū)，太陽光含紫外線減少，不足以使皮膚產(chǎn)生VitD，即使夏天25(OH)D大于75nmoI/L也會(huì)出現(xiàn)季節(jié)性VitD缺乏。此外，飲食、疾病、藥物因素也可導(dǎo)致VitD缺乏。

VitD與老年骨質(zhì)疏松

VitD的活性代謝產(chǎn)物1，25(OH)2D能夠通過直接刺激鈣磷吸收，為骨骼礦化提供原料。如果沒有VitD，飲食中只有10%～15%的鈣和60%的磷能夠吸收。1，25(OH)2D與VitD受體的相互作用使得小腸對(duì)鈣的吸收增至30%～40%，對(duì)磷的吸收增至80%左右。老年人由于臟器功能退化導(dǎo)致消化道吸收能力下降，飲食攝入的鈣不能夠得到充分的吸收利用。當(dāng)缺乏VitD時(shí)，腸道對(duì)鈣的吸收進(jìn)一步減少，這將刺激血中PTH升高，這樣能夠激活成骨細(xì)胞，并刺激前破骨細(xì)胞分化為成熟的破骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞溶解骨骼中礦化的膠原基質(zhì)，引起骨量減少與BMD減低。低25(OH)D水平與低BMD相關(guān)性的另一種解釋是缺乏戶外運(yùn)動(dòng)的生活方式。這種生活方式會(huì)由于缺乏運(yùn)動(dòng)和缺少日照而引起骨量丟失。身體虛弱的老年人通常都患有維生素D缺乏，而他們也通常是缺乏活動(dòng)的。另外，缺乏活動(dòng)還會(huì)增加骨吸收，從而引起骨量丟失。因此，缺少戶外活動(dòng)也可能是老年人維生素D缺乏和骨量丟失環(huán)節(jié)。

VitD通過許多不同機(jī)制影響骨骼肌的代謝。除了較低的骨密度，跌倒也是骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險(xiǎn)因素。超過l/3的65歲以上人群每年都會(huì)跌倒，zui重要的危險(xiǎn)因素是肌力減弱，而其與VitD缺乏有重要。老年人機(jī)體VitD水平與肌力呈正相關(guān)關(guān)系，合理補(bǔ)充VitD達(dá)到理想水平可使老年人跌倒發(fā)生率降低49%。老年人隨著增齡，腎功能也隨著降低，1α羥化酶活化能力也隨之而降低，直接影響活性VitD生成。一項(xiàng)對(duì)年齡超過70歲女性與男性研究顯示，當(dāng)肌酐清除率＜65ml/min時(shí)，VitD降低較肌酐清除率正常者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。

中國人群普遍存在VitD缺乏，老年人群又因?yàn)轱嬍骋蛩亍敉饣顒?dòng)減少、胃腸吸收減少、腎功能減退等因素，使他們成了VitD缺乏的zui高危人群，骨質(zhì)疏松給老年人帶來了巨大的痛苦，而骨質(zhì)疏松引起的骨折又成為了老年人臥床甚至死亡的重要原因。不同地域老年人群所處的地理環(huán)境、膳食結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)、以及疾病的特點(diǎn)等都存在有很大區(qū)別，VitD缺乏的程度以及骨質(zhì)疏松程度也有地域性的差異，目前研究結(jié)論多來自國外研究，需要在中國開展不同地域人群VitD及其相關(guān)因素疾病的深入研究，以期為當(dāng)?shù)乩夏耆撕侠硌a(bǔ)充VitD，預(yù)防骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨健康，關(guān)愛老年人生活提供科學(xué)依據(jù)。